12 de ago de 2011

Descolamento Prematuro da Placenta( DPP)

É a separação da placenta, cuja inserção no útero é normal, que ocorre após a 20ª semana de gestação e antes do 3º período( a dequitação ou secundamento) do trabalho de parto normal. Em geral, acontece de súbito parecendo ser o resultado de um acidente  ou ser o próprio acidente. Acompanha-se de hemorragia, perda fetal frequente e aumento da consistência do útero.

Tem uma incidência muito variável entre 1/50 e 1/270 partos. Sendo esta variação pertinente, também, à gravidade da apresentação: casos leves tem média de 48%, moderados tem média de 27% e graves tem média de 24%.

Há quadros sem quaisquer fatores causais( ou desencadeantes) detectáveis, mas em muitos há uma associação, muito evidente às vezes, com doença vascular materna( DHEG, hipertensão essencial), multiparidade, prévio DPP, descompressão uterina súbita( por exemplo, na extrusão de líquido amniótico em um acidente automobilístico), deficiência de folatos, oclusão da veia cava inferior, tabagismo, nutrição insatisfatória, ou com aborto induzido anterior.

Um aspecto muito presente nos casos em que o processo se arrasta cronicamente até o aparecimento subitâneo do quadro clínico de DPP, é a presença de pequenos infartos( ao nível dos capilares), então, há a formação de coágulos que crescem e desprendem a placenta. Isto é o que ocorre, por exemplo, na associação com hipertensão ou tabagismo. Em todos os casos, há uma tendência muito grande para o desenvolvimento de síndromes hemorrágicas graves, como a Coagulação Intravascular Disseminada( CID), visto que, além do consumo local do fibrinogênio( e plaquetas) nos coágulos, há o lançamento na corrente sanguínea de produtos da placenta que aumentam o consumo do fibrinogênio ao induzirem a formação de microcoágulos e, neste processo, outros fatores da coagulação são consumidos, assim aumentando o defeito da coagulação, o que resulta em hemorragias cada vez menos controláveis. Estes pequenos coágulos prejudicam ainda mais os diversos órgãos do corpo- já abalados sobremaneira pela diminuição da volemia que acompanha o sangramento. E, através dos infartos que os seguem, os microcoágulos concorrem para o empioramento dos quadros de insuficiência, como a renal.

O tratamento mais eficaz é a operação cesareana. É colhido sangue para clasificá-lo com vistas a uma necessária transfusão e para dosar diversas substâncias( como o fibrinogênio).

Quando o tratamento é instituído rapidamente, a taxa de sobrevida materna pode alcançar índices de 40 a 50%. Mesmo com um tratamento cuidadoso, pode haver o desenvolvimento de insuficiência renal devido à hipovolemia severa ou aparecerem graves defeitos da coagulação( como a CID) que impactuam negativamente o porvir.

Tem tendência a recorrer. O risco sobe a 17% se há um episódio de DPP anterior e a 25% com dois anteriores.

O prognóstico fetal é mais reservado e, mesmo naqueles casos onde é leve a doença materna, pode ter havido suficiente lesão placentária capaz de impor uma grave deficiência da oxigenação do bebê. Em geral, em torno da metade ou mais das crianças falecem, ou porque são prematuros ou porque sofreram muito com a hemorragia fetal.

 

 

29 de mar de 2011

Abortamento Espontâneo

Considera-se aborto a expulsão de todo o produto da concepção, ou de partes dele, que ocorre antes da vigésima semana de gravidez. O abortamento espontâneo( AE) é aquele em que não há quaisquer processos eletivos para provocá-lo.

A maioria dos AEs ocorre nos três primeiros meses( mais de 80%) . O AE incide em cerca de 10-25% de todas as gestações. Mas, há estudos que apontam para uma incidência bem maior: 1 de cada 2 gestações.

Vários fatores precipitam o AE ou são facilitadores, isto é, aumentam o risco de sua ocorrência: traumatismos, hábito de fumar, raios X, tipo de trabalho, exposição a drogas teratogênicas. Mais da metade dos AE que ocorrem até 12 semanas de idade gestacional( abortos do 1º trimestre) são devidos  a uma anomalia cromossômica. Duas outras causas muito comuns de AE são uma alteração anatômica materna( como, por exemplo, o útero duplo) e uma disfunção endócrina materna( insuficiência do corpo lúteo, por exemplo) e estas são causas frequentes do aborto habitual. Precisamos observar que a incompatibilidade sanguínea entre mãe e concepto pode ser a causa do aborto.

A apresentação clínica é variável e se prende a etapas do aborto. Então, há: ameaça de abortamento, aborto iminente, aborto inevitável. Há, também, formas na apresentação: completo, incompleto, séptico, retido, habitual.

A ameaça de abortamento está presente quando a mulher tem algum sangramento( gotas, raias ou manchas). Às vezes, isto é acompanhado por dores no baixo ventre, que não são intensas e geralmente são referidas como “cólicas menstruais”. Ao exame, não há quaisquer modificações no colo do útero; embora o útero possa parecer mais duro. Em muitas gestações há um pequeno sangramento nos primeiros meses, mas só na metade ou menos dos casos há progressão do aborto. A ameaça pode durar dias.

Iminente é quando as dores se fazem severas, a hemorragia é mais intensa e, ao exame, há alterações no colo do útero( apagamento e dilatação), podendo haver proeminência das membranas através do colo.

No aborto inevitável, além das alterações citadas aparecerem mais graves, há rotura das membranas- com ou sem extravasamento de líquido amniótico.

No aborto incompleto, a maioria das formas de apresentação, há extrusão de apenas partes do concepto. No completo, o produto da concepção é totalmente expulso e, neste caso, cessam as dores e o sangramento( alguma secreção ainda persiste, mas é cada vez mais límpida e em menor quantidade).

O aborto séptico ocorre quando há infecção e o quadro pode evoluir com febre alta, mal-estar geral e secreção mal-cheirosa.

Retido é aquele em que a morte do concepto não é seguida da expulsão; o que ocorreria espontaneamente em dias ou semanas.

O abortamento habitual é o que se repete nas gestações seguintes por três ou mais vezes. Há autores que consideram habitual a partir de dois episódios em sequência.

A ultrasonografia define se já houve o passamento do futuro bebê- a expulsão( o aborto propriamente dito) se faria, naturalmente, em horas ou dias. Mas, em geral, os exames complementares ajudam a estimar um prognóstico e este será favorável ou não. Então, dentre os mais empregados temos:        

      HCG, apresentará declínio se o processo abortivo avança; LPH( lactogênio placentàrio humano), níveis baixos indicam mau prognóstico; progesterona e estrogênio, níveis declinantes indicam um porvir negativo; citologia( esfregaço vaginal), indica, de forma indireta, a produção hormonal e, assim, a viabilidade da gestação.

Todos esses exames têm maior validade se combinados e repetidos. Assim é com a ultrasonografia também.

A ameaça responde bem à restrição da atividade física( com abstinência sexual) e repouso no leito(que deve ser relativo no 1º trimestre e absoluto na ameaça de abortamento que aparece no 2º trimestre ou se extende a ele). O aborto iminente, o inevitável e o incompleto têm abordagens semelhantes entre si: internação, hidratação venosa, analgesia, classificação do sangue, esvaziamento do útero após administração de ocitócicos. Mas, no aborto iminente ainda há esperanças de recuperação- com parada do sangramento e das dores, além de normalização do colo do útero e dos exames de laboratório- daí, os ocitócicos e o esvaziamento do útero são postergados. Classificar o sangue da mulher tem dois principais objetivos: definir o tipo sanguíneo próprio a uma possível transfusão e determinar aquelas que serão alvo de profilaxia da eritroblastose fetal. Um aspecto muito relevante é o fato de que o aborto retido pode provocar o aparecimento de síndrome  hemorrágica, embora isto ocorra mais em gestações avançadas. Ao séptico, administram-se antibióticos após colheita do sangue para cultura. 

4 de fev de 2011

Placenta Prévia

Há placenta prévia( PP) quando a implantação do ovo se dá na área do orifício interno do canal cervical ou nas proximidades deste orifício( na região do istmo do útero). É a menos grave das implantações ectópicas da placenta, pois permite a continuidade da gravidez e é dita heterotópica: mesmo que dentro do útero, a placentação se dá muito abaixo do sítio normal que é o fundo do útero.

Ocorre em 1 a cada 200 gestações; esta incidência é variável e será consideravelmente acrescida se tomarmos em conta para efeito de cálculo os casos de placentação baixa sem acolher a continuidade da gestação, visto que muitos abortamentos espontâneos estão associados com este tipo de implantaçao.

Uma causa específica para o problema não pode ser delineada, pois como já dito, a PP é a expressão clínica menos grave da implantação ectópica da placenta. Então, supõe-se que as teorias para causa de gravidez ectópica se aplicam à PP: exemplos são as alterações hormonais que prolongam ou reduzem o tempo de transmigração do óvulo e provocam um sangramento uterino( por deprivação hormonal) o qual desloca o ovo do seu sítio normal. Embora não haja uma definição precisa das causas, há associações com: aborto espontâneo, defeitos no desenvolvimento fetal, gestações gemelares, placenta acreta( quando a placenta penetra muito na parede do útero), prévios procedimentos cruentos sobre o útero( como aborto induzido, curetagem, cesárea ou outra cirurgia), maior prevalência de fetos masculinos, discrepância entre o tamanho do feto e a idade da gestação, frequência maior em gestantes com mais de 30 anos.

A apresentação clínica depende muito dos episódios de hemorragia, que em geral são de sangue vermelho rutilante, pois são principalmente de sangue arterial materno. Geralmente, o primeiro episódio de sangramento é espontâneo, indolor, autolimitado, ocorre nos meses iniciais da gravidez e é de pouca monta. Depois, à medida que cresce o útero, os episódios podem ficar mais intensos e mais frequentes. Pode haver choque da mãe. Às vezes, este primeiro episódio só ocorre quando se inicia o trabalho de parto ou quando do exame ginecológico.

O tratamento é inicialmente conservador se a hemorragia não é abundante e o feto está bem. O objetivo é alcançar a maturidade pulmonar do feto, o que ocorre em 35-37 semanas de gestação. Então, preconiza-se o internamento da grávida que tem episódios importantes de sangramento para, no ambiente controlado do hospital, impor o repouso absoluto. O descanso total, inclusive das atividades sexuais, é mandatório para a continuidade da gravidez. Logo que a idade gestacional e a maturidade pulmonar permitem, é terminada a gravidez por cesareana.

O prognóstico é bom para a mulher e a criança que recebem a atenção necessária em tempo hábil. Do contrário, o decesso fetal( por hipoxia)  e o da mãe( por hemorragia) são comuns. Pode haver recorrência em gravidez futura.