29 de mar de 2011

Abortamento Espontâneo

Considera-se aborto a expulsão de todo o produto da concepção, ou de partes dele, que ocorre antes da vigésima semana de gravidez. O abortamento espontâneo( AE) é aquele em que não há quaisquer processos eletivos para provocá-lo.

A maioria dos AEs ocorre nos três primeiros meses( mais de 80%) . O AE incide em cerca de 10-25% de todas as gestações. Mas, há estudos que apontam para uma incidência bem maior: 1 de cada 2 gestações.

Vários fatores precipitam o AE ou são facilitadores, isto é, aumentam o risco de sua ocorrência: traumatismos, hábito de fumar, raios X, tipo de trabalho, exposição a drogas teratogênicas. Mais da metade dos AE que ocorrem até 12 semanas de idade gestacional( abortos do 1º trimestre) são devidos  a uma anomalia cromossômica. Duas outras causas muito comuns de AE são uma alteração anatômica materna( como, por exemplo, o útero duplo) e uma disfunção endócrina materna( insuficiência do corpo lúteo, por exemplo) e estas são causas frequentes do aborto habitual. Precisamos observar que a incompatibilidade sanguínea entre mãe e concepto pode ser a causa do aborto.

A apresentação clínica é variável e se prende a etapas do aborto. Então, há: ameaça de abortamento, aborto iminente, aborto inevitável. Há, também, formas na apresentação: completo, incompleto, séptico, retido, habitual.

A ameaça de abortamento está presente quando a mulher tem algum sangramento( gotas, raias ou manchas). Às vezes, isto é acompanhado por dores no baixo ventre, que não são intensas e geralmente são referidas como “cólicas menstruais”. Ao exame, não há quaisquer modificações no colo do útero; embora o útero possa parecer mais duro. Em muitas gestações há um pequeno sangramento nos primeiros meses, mas só na metade ou menos dos casos há progressão do aborto. A ameaça pode durar dias.

Iminente é quando as dores se fazem severas, a hemorragia é mais intensa e, ao exame, há alterações no colo do útero( apagamento e dilatação), podendo haver proeminência das membranas através do colo.

No aborto inevitável, além das alterações citadas aparecerem mais graves, há rotura das membranas- com ou sem extravasamento de líquido amniótico.

No aborto incompleto, a maioria das formas de apresentação, há extrusão de apenas partes do concepto. No completo, o produto da concepção é totalmente expulso e, neste caso, cessam as dores e o sangramento( alguma secreção ainda persiste, mas é cada vez mais límpida e em menor quantidade).

O aborto séptico ocorre quando há infecção e o quadro pode evoluir com febre alta, mal-estar geral e secreção mal-cheirosa.

Retido é aquele em que a morte do concepto não é seguida da expulsão; o que ocorreria espontaneamente em dias ou semanas.

O abortamento habitual é o que se repete nas gestações seguintes por três ou mais vezes. Há autores que consideram habitual a partir de dois episódios em sequência.

A ultrasonografia define se já houve o passamento do futuro bebê- a expulsão( o aborto propriamente dito) se faria, naturalmente, em horas ou dias. Mas, em geral, os exames complementares ajudam a estimar um prognóstico e este será favorável ou não. Então, dentre os mais empregados temos:        

      HCG, apresentará declínio se o processo abortivo avança; LPH( lactogênio placentàrio humano), níveis baixos indicam mau prognóstico; progesterona e estrogênio, níveis declinantes indicam um porvir negativo; citologia( esfregaço vaginal), indica, de forma indireta, a produção hormonal e, assim, a viabilidade da gestação.

Todos esses exames têm maior validade se combinados e repetidos. Assim é com a ultrasonografia também.

A ameaça responde bem à restrição da atividade física( com abstinência sexual) e repouso no leito(que deve ser relativo no 1º trimestre e absoluto na ameaça de abortamento que aparece no 2º trimestre ou se extende a ele). O aborto iminente, o inevitável e o incompleto têm abordagens semelhantes entre si: internação, hidratação venosa, analgesia, classificação do sangue, esvaziamento do útero após administração de ocitócicos. Mas, no aborto iminente ainda há esperanças de recuperação- com parada do sangramento e das dores, além de normalização do colo do útero e dos exames de laboratório- daí, os ocitócicos e o esvaziamento do útero são postergados. Classificar o sangue da mulher tem dois principais objetivos: definir o tipo sanguíneo próprio a uma possível transfusão e determinar aquelas que serão alvo de profilaxia da eritroblastose fetal. Um aspecto muito relevante é o fato de que o aborto retido pode provocar o aparecimento de síndrome  hemorrágica, embora isto ocorra mais em gestações avançadas. Ao séptico, administram-se antibióticos após colheita do sangue para cultura.