Prematuridade

O trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas é dito prematuro. Em grande parte das vezes, uma feita estabelecido, segue inexorável e resulta em parto de rebento que é classificado de acordo com a idade gestacional em: aborto, se tem até 20 semanas; prematuro ‘pré viável’, se até 26( atualmente, a viabilidade é alcançada devido ao uso de tecnologias melhoradas, daí as aspas); prematuro viável, se de 26 a 37; recém-nascido a termo, de 37 a 42; e recém-nascido pós-maturo, se a idade gestacional passa de 42 semanas. Esta classificação se baseia no fato já havido: interrupção da gravidez. Precisamos delinear um conceito que nos permita agir quando o parto se avizinha antes do termo, daí: trabalho de parto prematuro é a presença de contrações uterinas cujas frequencia e intensidade são capazes de provocar dilatação e apagamento do colo do útero e que surgem antes de 37 semanas.

Atinge 8 a 12% das gestações.

Em quase metade das vezes não há quaisquer motivos e é desconhecido, em todas, um fator causal isolado, mas há aspectos associados: gestação múltipla, polidramnia, amniorrexe prematura, gravidez de alto risco( hipertensão, diabetes melitus), placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, rotura uterina, malformação da matriz, mioma, incompetência istmo-cervical, infecção. É comum o mecanismo incluir hemorragia decidual. O consumo de álcool ou tabaco predispõe e pode ser o fator desencadeante em algumas. Compõem o risco: raça não branca, idade baixa( menor de 17 anos) ou alta( maior de 35 anos), baixo nível socio-econômico, baixo peso pré-gravidez, vida estressante( violência doméstica, morte na família, ambiente de trabalho adverso).

A apresentação clínica depende muitas vezes do que causou ou desencadeou o trabalho de parto prematuro, mas em geral a grávida com menos de 37 semanas de idade gestacional se mostra com frequentes contrações uterinas de duração e intensidade consideráveis.

O episódo pode ter uma abordagem simples   inicialmente: a melhora do quadro advem frequentemente com repouso em decúbito lateral esquerdo e sedação leve. Uma observação criteriosa da paciente é requerida. Investiga-se a integridade do colo naquelas em que não há uma resposta favorável com estas medidas simples, vez que são as prováveis candidatas á tocólise( ablação das contrações) medicamentosa o que é indicado se há 6 ou mais contrações em 1 hora e se há alterações plásticas do colo. Em parte das vezes, as mulheres não respondem bem a este segundo e definitivo nível do tratamento( que pode ser repetido) e o trabalho de parto progride- isto é mais comum se a dilatação é muito significativa( à partir de 4cm) e o apagamento é maior que 50%.

Prever a ocorrência do trabalho de parto prematuro é imperioso, mormente considerando que o bebê prematuro é vítima de maiores morbidade e mortalidade perinatais à conta de síndrome de angústia respiratória, infecções diversas e metabolismo deficitário. Esta previsão é difícil e não há, atualmente, um exame específico que a determine com precisão. Mas, durante o pré-natal, investigações devem ser realizadas e pode alcançar-se alguma predição e, neste ínterim, destacam-se: – a medida do colo uterino pela ultrasonografia transvaginal, que dá melhores resultados se realizada após 16 semanas( valores abaixo de 25mm estão associados com parto antes do termo); – dosar o estriol na saliva, pois ele aumenta antes do início do trabalho de parto; – presença de ‘vaginose bacteriana’, que é uma alteração da flora normal da vagina sem evidências de inflamação ou infecção específica, é considerada se há um esfregaço positivo à coloração de Gram do conteúdo vaginal ou se há um corrimento cinza-brancacento uniforme com pH vaginal acima de 4,5( está associada com um risco aumentado de prematuridade); – história de pré-termo em gravidez anterior( a recorrência tem risco de 15 a 45%); – a presença de bacteriúria assintomática ou doença sexualmente transmissível aumentam o risco; – a ‘fibronectina fetal’ é uma proteína da membrana basal que ajuda a ligar as membranas placentárias à decídua e sua presença na vagina indica maior possibilidade de que o parto ocorra nas próximas duas semanas.

                 Eritroblastose Fetal

Esta afecção ocorre quando há incompatibilidade entre os tipos sanguíneos da mãe e do rebento. A gestante produz anticorpos contra as hemáceas fetais que atravessam a placenta e destroem suas células vermelhas, há estímulo adicional para a produção destas com aparecimento no sangue fetal de formas jovens( daí o nome: eritroblastose). Estas células imaturas são mais suscetíveis à destruição o que resulta em  mais estímulo para a eritropoese com consequente hiperplasia de centros extra-medulares e aumentos do baço e fígado do feto. Ocorre anemia e o produto sofre, também, com alterações das pressões no sistema cardiovascular. Além, há exagero na produção de bilirrubina com icterícia e que, em níveis elevados no sangue fetal, pode impregnar os neurônios no cérebro. São formas gerais de apresentação: icterícia, anemia, edema( que pode ser generalizado- anasarca), esplenomegalia, hepatomagalia, insuficiência cardíaca, kernicterus( impregnação neuronal). Se a eritroblastose fetal está presente, o parto finda, geralmente, antes de 35 semanas.

 

 

 

Amniorrexe Prematura( AP)
A rotura das membranas ovulares, muitas vezes, é considerada pelo povo como um sinal normal de que o parto se inicia. Talvez esta ideia decorra do fato de que o trabalho de parto ocorre logo após a AP na maioria das vezes: em torno de 90% dos casos o parto se inicia espontaneamente nas próximas 72h. Mas, ao invés de entendê-la como normal, é preciso estabelecer suas prováveis causas, a idade gestacional( IG) em que ocorre, as consequências para a mãe e para o feto e as possibilidades de tratamento quando o parto não vem logo.
Uma definição se faz necessária: AP é a rotura das membranas que ocorre antes de iniciado o trabalho de parto. O normal é que este rompimento se faça ao final da 1ª fase do trabalho de parto, quando já houve dilatação do colo, o feto está bem encaixado na pelve e começou a descer. Considera-se período latente( PL) o tempo que decorre entre a AP e o início do trabalho de parto.
A frequência em que ocorre a AP, ao contrário do entendimento popular, orça em valores baixos: atinge mais ou menos 6,5% das gestações. Na maioria, está a gravidez muito avançada quanto à IG: em mais de 70% está no termo.
Especificar uma causa isolada não é possível e em mais de 80% das vezes não se identificam os fatores responsáveis. Mas, a AP está muito associada com tabagismo, infecção do canal cervical, traumas, apresentações anômalas, sobredistensão uterina, inserção baixa da placenta, incompetência istmo-cervical, lacerações do colo e operações ginecológias prévias.
O diagnóstico é, quase sempre, revelado de pronto: a mãe refere uma súbita perda de grande quantidade de líquido. Às vezes, este fluxo é de pequeno volume e insistente: neste caso pode haver confusão com a perda urinária da incontinência de esforço ou com a excreção da cervicite, embora a urina tenha odor e aparência característicos e a secreção da infecção de colo seja amarelada e espessa. Em quaisquer dos casos e em torno de 85% das vezes, o exame especular mostra líquido claro ou leitoso fluindo pelo colo. Se necessário, o diagnóstico será confirmado ou negado através de exames simples: citologia vaginal( que pode evidenciar células epidérmicas do feto, lanugem ou células amnióticas), cristalização do muco cervical( pois na gravidez normal este não se cristaliza), determinação do pH vaginal( na gestação normal ele é ácido- em torno de 4,0- e o líquido amniótico é alcalino- 7,0 a 7,5; admite-se a AP se o pH vaginal é maior ou igual a 6,5). Por fim, a ultrasonografia, que além de determinar o grau de oligoidramnia, certifica a IG, verifica as condições do feto e define um bom local para uma possível amniocentese.
O tratamento delineado para aqueles poucos casos em que o parto não aparece logo leva em conta a IG, se há ou não infecção e as condições de vitalidade do feto( determinadas pelo ultrasom e pela cardiotocografia basal).
O porvir, o prognóstico, depende da IG, da duração do PL, da presença ou não de infecção e de sofrimento fetal. A rotura prematura das membranas traz aumentos da morbidade e da mortalidade tanto materna como perinatal. A mãe pode sofrer com a corioamnionite e a infecção puerperal. O bebê pode ser atingido pela infecção amniótica, prematuridade, síndrome de angústia respiratória( SAR), prolapso ou circulares do cordão, apresentação pélvica, sofrimento fetal. Então, é pior o prognóstico quando: é pequena a IG, é grande o PL, há infecção ou há sofrimento fetal. A incidência de infecção segundo a duração do PL é: de 3,5% se PL < 24h, de 10% se PL de 24-48h, de 25% se PL de 48-72h e de 40% se PL > 72h. Embora a infecção seja de importância significativa, a SAR onera mais o bebê que a infecção havida, pois implica em algum grau de imaturidade pulmonar. Felizmente, em 85% das vezes em que a IG é menor que 34 semanas e em 95% dos casos onde a IG é maior, ocorre o parto espontâneo dentro de 72h. Os critérios clínicos de infecção( febre materna, dor à palpação do útero, secreção purulenta cervical) não são específicos nem sensíveis: eles indicam corioamnionite grave e de longa duração. O leucograma com contagem diferencial e a velocidade de hemosedimentação são afetados pela gestação e pelo trabalho de parto e geralmente não se mostram alterados nos estágios iniciais da infecção. Mas, a proteína C reativa, com valores acima de 2mg/dl, aparece bem mais cedo. Ainda há, como meio de detectar a infecção cedo, a cultura do líquido amniótico obtido por amniocentese. A avaliação ecográfica do feto( avaliação biofísica) mostra valores de 7 ou menos quando há incidência de infecção de 93,7% e valores iguais ou maiores que 8 para uma incidência de 2,7%.

Oligoidramnia

A oligoidramnia, é a escassez de líquido amniótico até níveis volumétricos de 400ml. Abaixo deste valor, considera-se anidramnia. A oligoidramnia e a polidramnia não são consideradas doenças em si, pois são vistas como dificuldades que aparecem devido a alguma outra patologia que acomete a grávida. Diferentemente da polidramnia que pode provocar distúrbios físicos graves( ex. dispnéia), a oligoidramnia oferta principalmente desvios psicológicos( como uma sensação de perda pela incapacidade de gestar). Isto para a mãe, pois no bebê elas tem  o mesmo porvir: ambas podem impedir a continuidade da gestação- e isto é mais comum com a oligoidramnia, visto que as paredes do útero praticamente se acolam ao concepto e há a perda, às vezes total, da proteção conferida pelo líquido amniótico. Há muitos casos em que a polidramnia não se acompanha de perdas fetais, assim é também com a oligoidramnia, mas em ambas a regra é haver deficiências graves na criança: ou porque não há tempo suficiente de gestação para desenvolvimento do pulmão, ou porque já há defeitos congênitos, ou porque há distúrbios sérios na função protetora do líquido amniótico.

Uma única causa específica para a oligoidramnia não pode ser apontada, mas há associações com anomalias congênitas( dentre elas, destacam-se as atresias das vias urinárias do bebê): a deglutição ocorre, mas não há excreção suficiente para compensá-la. Refere-se uma insuficiência placentária como uma causa maior, pois a função normal da placenta é essencial para a produção do líquido amniótico.

Se a diminuição do líquido amniótico não é grande, a gestação evolui. Mas, em geral, o parto ocorre antes do tempo.

Há relatos dizendo que alterações na dieta( melhor hidratação, consumo elevado de frutas e verduras) são capazes de induzir uma produção aumentada de líquido amniótico, pois melhorariam a função placentária.