Prematuridade

O trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas é dito prematuro. Em grande parte das vezes, uma feita estabelecido, segue inexorável e resulta em parto de rebento que é classificado de acordo com a idade gestacional em: aborto, se tem até 20 semanas; prematuro ‘pré viável’, se até 26( atualmente, a viabilidade é alcançada devido ao uso de tecnologias melhoradas, daí as aspas); prematuro viável, se de 26 a 37; recém-nascido a termo, de 37 a 42; e recém-nascido pós-maturo, se a idade gestacional passa de 42 semanas. Esta classificação se baseia no fato já havido: interrupção da gravidez. Precisamos delinear um conceito que nos permita agir quando o parto se avizinha antes do termo, daí: trabalho de parto prematuro é a presença de contrações uterinas cujas frequencia e intensidade são capazes de provocar dilatação e apagamento do colo do útero e que surgem antes de 37 semanas.

Atinge 8 a 12% das gestações.

Em quase metade das vezes não há quaisquer motivos e é desconhecido, em todas, um fator causal isolado, mas há aspectos associados: gestação múltipla, polidramnia, amniorrexe prematura, gravidez de alto risco( hipertensão, diabetes melitus), placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, rotura uterina, malformação da matriz, mioma, incompetência istmo-cervical, infecção. É comum o mecanismo incluir hemorragia decidual. O consumo de álcool ou tabaco predispõe e pode ser o fator desencadeante em algumas. Compõem o risco: raça não branca, idade baixa( menor de 17 anos) ou alta( maior de 35 anos), baixo nível socio-econômico, baixo peso pré-gravidez, vida estressante( violência doméstica, morte na família, ambiente de trabalho adverso).

A apresentação clínica depende muitas vezes do que causou ou desencadeou o trabalho de parto prematuro, mas em geral a grávida com menos de 37 semanas de idade gestacional se mostra com frequentes contrações uterinas de duração e intensidade consideráveis.

O episódo pode ter uma abordagem simples   inicialmente: a melhora do quadro advem frequentemente com repouso em decúbito lateral esquerdo e sedação leve. Uma observação criteriosa da paciente é requerida. Investiga-se a integridade do colo naquelas em que não há uma resposta favorável com estas medidas simples, vez que são as prováveis candidatas á tocólise( ablação das contrações) medicamentosa o que é indicado se há 6 ou mais contrações em 1 hora e se há alterações plásticas do colo. Em parte das vezes, as mulheres não respondem bem a este segundo e definitivo nível do tratamento( que pode ser repetido) e o trabalho de parto progride- isto é mais comum se a dilatação é muito significativa( à partir de 4cm) e o apagamento é maior que 50%.

Prever a ocorrência do trabalho de parto prematuro é imperioso, mormente considerando que o bebê prematuro é vítima de maiores morbidade e mortalidade perinatais à conta de síndrome de angústia respiratória, infecções diversas e metabolismo deficitário. Esta previsão é difícil e não há, atualmente, um exame específico que a determine com precisão. Mas, durante o pré-natal, investigações devem ser realizadas e pode alcançar-se alguma predição e, neste ínterim, destacam-se: – a medida do colo uterino pela ultrasonografia transvaginal, que dá melhores resultados se realizada após 16 semanas( valores abaixo de 25mm estão associados com parto antes do termo); – dosar o estriol na saliva, pois ele aumenta antes do início do trabalho de parto; – presença de ‘vaginose bacteriana’, que é uma alteração da flora normal da vagina sem evidências de inflamação ou infecção específica, é considerada se há um esfregaço positivo à coloração de Gram do conteúdo vaginal ou se há um corrimento cinza-brancacento uniforme com pH vaginal acima de 4,5( está associada com um risco aumentado de prematuridade); – história de pré-termo em gravidez anterior( a recorrência tem risco de 15 a 45%); – a presença de bacteriúria assintomática ou doença sexualmente transmissível aumentam o risco; – a ‘fibronectina fetal’ é uma proteína da membrana basal que ajuda a ligar as membranas placentárias à decídua e sua presença na vagina indica maior possibilidade de que o parto ocorra nas próximas duas semanas.

                 Eritroblastose Fetal

Esta afecção ocorre quando há incompatibilidade entre os tipos sanguíneos da mãe e do rebento. A gestante produz anticorpos contra as hemáceas fetais que atravessam a placenta e destroem suas células vermelhas, há estímulo adicional para a produção destas com aparecimento no sangue fetal de formas jovens( daí o nome: eritroblastose). Estas células imaturas são mais suscetíveis à destruição o que resulta em  mais estímulo para a eritropoese com consequente hiperplasia de centros extra-medulares e aumentos do baço e fígado do feto. Ocorre anemia e o produto sofre, também, com alterações das pressões no sistema cardiovascular. Além, há exagero na produção de bilirrubina com icterícia e que, em níveis elevados no sangue fetal, pode impregnar os neurônios no cérebro. São formas gerais de apresentação: icterícia, anemia, edema( que pode ser generalizado- anasarca), esplenomegalia, hepatomagalia, insuficiência cardíaca, kernicterus( impregnação neuronal). Se a eritroblastose fetal está presente, o parto finda, geralmente, antes de 35 semanas.

 

 

 

Amniorrexe Prematura( AP)
A rotura das membranas ovulares, muitas vezes, é considerada pelo povo como um sinal normal de que o parto se inicia. Talvez esta ideia decorra do fato de que o trabalho de parto ocorre logo após a AP na maioria das vezes: em torno de 90% dos casos o parto se inicia espontaneamente nas próximas 72h. Mas, ao invés de entendê-la como normal, é preciso estabelecer suas prováveis causas, a idade gestacional( IG) em que ocorre, as consequências para a mãe e para o feto e as possibilidades de tratamento quando o parto não vem logo.
Uma definição se faz necessária: AP é a rotura das membranas que ocorre antes de iniciado o trabalho de parto. O normal é que este rompimento se faça ao final da 1ª fase do trabalho de parto, quando já houve dilatação do colo, o feto está bem encaixado na pelve e começou a descer. Considera-se período latente( PL) o tempo que decorre entre a AP e o início do trabalho de parto.
A frequência em que ocorre a AP, ao contrário do entendimento popular, orça em valores baixos: atinge mais ou menos 6,5% das gestações. Na maioria, está a gravidez muito avançada quanto à IG: em mais de 70% está no termo.
Especificar uma causa isolada não é possível e em mais de 80% das vezes não se identificam os fatores responsáveis. Mas, a AP está muito associada com tabagismo, infecção do canal cervical, traumas, apresentações anômalas, sobredistensão uterina, inserção baixa da placenta, incompetência istmo-cervical, lacerações do colo e operações ginecológias prévias.
O diagnóstico é, quase sempre, revelado de pronto: a mãe refere uma súbita perda de grande quantidade de líquido. Às vezes, este fluxo é de pequeno volume e insistente: neste caso pode haver confusão com a perda urinária da incontinência de esforço ou com a excreção da cervicite, embora a urina tenha odor e aparência característicos e a secreção da infecção de colo seja amarelada e espessa. Em quaisquer dos casos e em torno de 85% das vezes, o exame especular mostra líquido claro ou leitoso fluindo pelo colo. Se necessário, o diagnóstico será confirmado ou negado através de exames simples: citologia vaginal( que pode evidenciar células epidérmicas do feto, lanugem ou células amnióticas), cristalização do muco cervical( pois na gravidez normal este não se cristaliza), determinação do pH vaginal( na gestação normal ele é ácido- em torno de 4,0- e o líquido amniótico é alcalino- 7,0 a 7,5; admite-se a AP se o pH vaginal é maior ou igual a 6,5). Por fim, a ultrasonografia, que além de determinar o grau de oligoidramnia, certifica a IG, verifica as condições do feto e define um bom local para uma possível amniocentese.
O tratamento delineado para aqueles poucos casos em que o parto não aparece logo leva em conta a IG, se há ou não infecção e as condições de vitalidade do feto( determinadas pelo ultrasom e pela cardiotocografia basal).
O porvir, o prognóstico, depende da IG, da duração do PL, da presença ou não de infecção e de sofrimento fetal. A rotura prematura das membranas traz aumentos da morbidade e da mortalidade tanto materna como perinatal. A mãe pode sofrer com a corioamnionite e a infecção puerperal. O bebê pode ser atingido pela infecção amniótica, prematuridade, síndrome de angústia respiratória( SAR), prolapso ou circulares do cordão, apresentação pélvica, sofrimento fetal. Então, é pior o prognóstico quando: é pequena a IG, é grande o PL, há infecção ou há sofrimento fetal. A incidência de infecção segundo a duração do PL é: de 3,5% se PL < 24h, de 10% se PL de 24-48h, de 25% se PL de 48-72h e de 40% se PL > 72h. Embora a infecção seja de importância significativa, a SAR onera mais o bebê que a infecção havida, pois implica em algum grau de imaturidade pulmonar. Felizmente, em 85% das vezes em que a IG é menor que 34 semanas e em 95% dos casos onde a IG é maior, ocorre o parto espontâneo dentro de 72h. Os critérios clínicos de infecção( febre materna, dor à palpação do útero, secreção purulenta cervical) não são específicos nem sensíveis: eles indicam corioamnionite grave e de longa duração. O leucograma com contagem diferencial e a velocidade de hemosedimentação são afetados pela gestação e pelo trabalho de parto e geralmente não se mostram alterados nos estágios iniciais da infecção. Mas, a proteína C reativa, com valores acima de 2mg/dl, aparece bem mais cedo. Ainda há, como meio de detectar a infecção cedo, a cultura do líquido amniótico obtido por amniocentese. A avaliação ecográfica do feto( avaliação biofísica) mostra valores de 7 ou menos quando há incidência de infecção de 93,7% e valores iguais ou maiores que 8 para uma incidência de 2,7%.

Oligoidramnia

A oligoidramnia, é a escassez de líquido amniótico até níveis volumétricos de 400ml. Abaixo deste valor, considera-se anidramnia. A oligoidramnia e a polidramnia não são consideradas doenças em si, pois são vistas como dificuldades que aparecem devido a alguma outra patologia que acomete a grávida. Diferentemente da polidramnia que pode provocar distúrbios físicos graves( ex. dispnéia), a oligoidramnia oferta principalmente desvios psicológicos( como uma sensação de perda pela incapacidade de gestar). Isto para a mãe, pois no bebê elas tem  o mesmo porvir: ambas podem impedir a continuidade da gestação- e isto é mais comum com a oligoidramnia, visto que as paredes do útero praticamente se acolam ao concepto e há a perda, às vezes total, da proteção conferida pelo líquido amniótico. Há muitos casos em que a polidramnia não se acompanha de perdas fetais, assim é também com a oligoidramnia, mas em ambas a regra é haver deficiências graves na criança: ou porque não há tempo suficiente de gestação para desenvolvimento do pulmão, ou porque já há defeitos congênitos, ou porque há distúrbios sérios na função protetora do líquido amniótico.

Uma única causa específica para a oligoidramnia não pode ser apontada, mas há associações com anomalias congênitas( dentre elas, destacam-se as atresias das vias urinárias do bebê): a deglutição ocorre, mas não há excreção suficiente para compensá-la. Refere-se uma insuficiência placentária como uma causa maior, pois a função normal da placenta é essencial para a produção do líquido amniótico.

Se a diminuição do líquido amniótico não é grande, a gestação evolui. Mas, em geral, o parto ocorre antes do tempo.

Há relatos dizendo que alterações na dieta( melhor hidratação, consumo elevado de frutas e verduras) são capazes de induzir uma produção aumentada de líquido amniótico, pois melhorariam a função placentária.          

Polidramnia

Uma definição muito precisa do excesso de líquido amniótico( LA) não é possível, pois mulheres que sabidamente tem algum excesso não mostram anormalidades no evolver da gestação e mulheres há que, embora tendo níveis de LA abaixo dos limites superiores  normais, apresentam sintomas e sinais de variada gravidade. Em geral, consideram-se os volumes de acordo com a idade gestacional: é polidrâmnio quando há um volume de 1700ml de LA às 30 semanas ou se o volume é maior que 1000ml no quarto ( ou quinto) mês.

Assim como não é possível uma definição muito precisa da polidramnia, acontece o mesmo com a determinação de sua causa. No entanto, é sabido que: mais de 1/3 ocorre em associação com anomalias congênitas, ou do sistema nervoso central( como a anencefalia), ou uma deficiente formação do tubo digestivo alto( como a atresia do esôfago), e nestes casos a mecânica é clara, posto que não há deglutição mas a excreção urinária do bebê é normal; associa-se, em muitos casos, a outras doenças( DHEG, diabetes mellitus, eritroblastose fetal, doenças da placenta e do cordão umbilical) e a casos onde a distensão do útero já é pronunciada como na gemelidade. Em contraste, em quase metade dos casos, onde a quantidade de LA está além do limite superior, mãe e bebê são normais.

A apresentação da polidramnia ocorre em duas formas: aguda e crônica. No quadro agudo há um rápido aumento do volume( o tempo em que se desenvolve a polidramnia é curto: em alguns dias pode haver acúmulo de até cinco litros), o desconforto materno é grande e pode exigir a interrupçâo da gestação; é muito frequente a expulsão espontânea do feto por amniorrexe prematura e é raro haver remissão a uma evolução normal da gravidez. Ele aparece cedo, após o terceiro e antes do sexto mês. É muito pouco frequente. A forma crônica inicia em torno do sétimo mês, desenvolve-se mais lentamente e o desconforto materno, que também pode ser intenso, aparece de maneira mais gradativa. O casos crônicos são bem mais frequentes que os agudos e mais vezes evoluem para a normalidade.

O desconforto materno decorre do útero aumentado que pressiona o diafragma( dispnéia), comprime os intestinos( dificuldades alimentares) e o trato urinário( micções frequentes), aumenta a pressão sobre as veias( edemas, varizes, hemorróidas), provoca distúrbios de equilíbrio( em vista do maior deslocamento para a frente do centro de gravidade). Além, o aumento do útero acarreta o surgimento de dores difusas nas regiões abdominal e lombar.

O tratamento considera na sua formulação dois aspectos que são decisivos( feto normal, feto mal-formado) e um de importância variável( desconforto materno). Se o concepto é normal: os males da mãe são minimizados através de alterações na dieta e na postura e até de uma ocasional amniocentese( punção abdominal com retirada do excesso de LA) e prolonga-se a gravidez esperando por um evolver mais próprio ao bem estar do nascituro e da mãe.

O prognóstico da maternidade tem alguma variabilidade. Em geral é bom para a mulher( em termos de sobrevida), mas a mortalidade do concepto oscila em torno de 50%. A forma aguda apresenta uma alta taxa de perdas de gravidez, mas as apresentações crônicas mais vezes evoluem para a normalidade e a criança nasce bem.

As dificuldades são mais comuns nas gestações de risco, então, ocorrem com mais frequencia na mulher: o parto prematuro, a DHEG, diabetes melitus, o DPP e hemorragias outras( decorrentes da flacidez do útero após o nascimento), gemelidade, o parto prolongado( devido à hipertonia e às múltiplas contrações descoordenadas e ineficazes). Para o lado do bebê, além das malformações congênitas( anencefalia, atresias do esôfago e duodeno…), ocorrem com mais frequencia: prematuridade, lesões devido ao parto prolongado, prolapso de cordão umbilical.      

Descolamento Prematuro da Placenta( DPP)

É a separação da placenta, cuja inserção no útero é normal, que ocorre após a 20ª semana de gestação e antes do 3º período( a dequitação ou secundamento) do trabalho de parto normal. Em geral, acontece de súbito parecendo ser o resultado de um acidente  ou ser o próprio acidente. Acompanha-se de hemorragia, perda fetal frequente e aumento da consistência do útero.

Tem uma incidência muito variável entre 1/50 e 1/270 partos. Sendo esta variação pertinente, também, à gravidade da apresentação: casos leves tem média de 48%, moderados tem média de 27% e graves tem média de 24%.

Há quadros sem quaisquer fatores causais( ou desencadeantes) detectáveis, mas em muitos há uma associação, muito evidente às vezes, com doença vascular materna( DHEG, hipertensão essencial), multiparidade, prévio DPP, descompressão uterina súbita( por exemplo, na extrusão de líquido amniótico em um acidente automobilístico), deficiência de folatos, oclusão da veia cava inferior, tabagismo, nutrição insatisfatória, ou com aborto induzido anterior.

Um aspecto muito presente nos casos em que o processo se arrasta cronicamente até o aparecimento subitâneo do quadro clínico de DPP, é a presença de pequenos infartos( ao nível dos capilares), então, há a formação de coágulos que crescem e desprendem a placenta. Isto é o que ocorre, por exemplo, na associação com hipertensão ou tabagismo. Em todos os casos, há uma tendência muito grande para o desenvolvimento de síndromes hemorrágicas graves, como a Coagulação Intravascular Disseminada( CID), visto que, além do consumo local do fibrinogênio( e plaquetas) nos coágulos, há o lançamento na corrente sanguínea de produtos da placenta que aumentam o consumo do fibrinogênio ao induzirem a formação de microcoágulos e, neste processo, outros fatores da coagulação são consumidos, assim aumentando o defeito da coagulação, o que resulta em hemorragias cada vez menos controláveis. Estes pequenos coágulos prejudicam ainda mais os diversos órgãos do corpo- já abalados sobremaneira pela diminuição da volemia que acompanha o sangramento. E, através dos infartos que os seguem, os microcoágulos concorrem para o empioramento dos quadros de insuficiência, como a renal.

O tratamento mais eficaz é a operação cesareana. É colhido sangue para clasificá-lo com vistas a uma necessária transfusão e para dosar diversas substâncias( como o fibrinogênio).

Quando o tratamento é instituído rapidamente, a taxa de sobrevida materna pode alcançar índices de 40 a 50%. Mesmo com um tratamento cuidadoso, pode haver o desenvolvimento de insuficiência renal devido à hipovolemia severa ou aparecerem graves defeitos da coagulação( como a CID) que impactuam negativamente o porvir.

Tem tendência a recorrer. O risco sobe a 17% se há um episódio de DPP anterior e a 25% com dois anteriores.

O prognóstico fetal é mais reservado e, mesmo naqueles casos onde é leve a doença materna, pode ter havido suficiente lesão placentária capaz de impor uma grave deficiência da oxigenação do bebê. Em geral, em torno da metade ou mais das crianças falecem, ou porque são prematuros ou porque sofreram muito com a hemorragia fetal.

 

 

Abortamento Espontâneo

Considera-se aborto a expulsão de todo o produto da concepção, ou de partes dele, que ocorre antes da vigésima semana de gravidez. O abortamento espontâneo( AE) é aquele em que não há quaisquer processos eletivos para provocá-lo.

A maioria dos AEs ocorre nos três primeiros meses( mais de 80%) . O AE incide em cerca de 10-25% de todas as gestações. Mas, há estudos que apontam para uma incidência bem maior: 1 de cada 2 gestações.

Vários fatores precipitam o AE ou são facilitadores, isto é, aumentam o risco de sua ocorrência: traumatismos, hábito de fumar, raios X, tipo de trabalho, exposição a drogas teratogênicas. Mais da metade dos AE que ocorrem até 12 semanas de idade gestacional( abortos do 1º trimestre) são devidos  a uma anomalia cromossômica. Duas outras causas muito comuns de AE são uma alteração anatômica materna( como, por exemplo, o útero duplo) e uma disfunção endócrina materna( insuficiência do corpo lúteo, por exemplo) e estas são causas frequentes do aborto habitual. Precisamos observar que a incompatibilidade sanguínea entre mãe e concepto pode ser a causa do aborto.

A apresentação clínica é variável e se prende a etapas do aborto. Então, há: ameaça de abortamento, aborto iminente, aborto inevitável. Há, também, formas na apresentação: completo, incompleto, séptico, retido, habitual.

A ameaça de abortamento está presente quando a mulher tem algum sangramento( gotas, raias ou manchas). Às vezes, isto é acompanhado por dores no baixo ventre, que não são intensas e geralmente são referidas como “cólicas menstruais”. Ao exame, não há quaisquer modificações no colo do útero; embora o útero possa parecer mais duro. Em muitas gestações há um pequeno sangramento nos primeiros meses, mas só na metade ou menos dos casos há progressão do aborto. A ameaça pode durar dias.

Iminente é quando as dores se fazem severas, a hemorragia é mais intensa e, ao exame, há alterações no colo do útero( apagamento e dilatação), podendo haver proeminência das membranas através do colo.

No aborto inevitável, além das alterações citadas aparecerem mais graves, há rotura das membranas- com ou sem extravasamento de líquido amniótico.

No aborto incompleto, a maioria das formas de apresentação, há extrusão de apenas partes do concepto. No completo, o produto da concepção é totalmente expulso e, neste caso, cessam as dores e o sangramento( alguma secreção ainda persiste, mas é cada vez mais límpida e em menor quantidade).

O aborto séptico ocorre quando há infecção e o quadro pode evoluir com febre alta, mal-estar geral e secreção mal-cheirosa.

Retido é aquele em que a morte do concepto não é seguida da expulsão; o que ocorreria espontaneamente em dias ou semanas.

O abortamento habitual é o que se repete nas gestações seguintes por três ou mais vezes. Há autores que consideram habitual a partir de dois episódios em sequência.

A ultrasonografia define se já houve o passamento do futuro bebê- a expulsão( o aborto propriamente dito) se faria, naturalmente, em horas ou dias. Mas, em geral, os exames complementares ajudam a estimar um prognóstico e este será favorável ou não. Então, dentre os mais empregados temos:        

      HCG, apresentará declínio se o processo abortivo avança; LPH( lactogênio placentàrio humano), níveis baixos indicam mau prognóstico; progesterona e estrogênio, níveis declinantes indicam um porvir negativo; citologia( esfregaço vaginal), indica, de forma indireta, a produção hormonal e, assim, a viabilidade da gestação.

Todos esses exames têm maior validade se combinados e repetidos. Assim é com a ultrasonografia também.

A ameaça responde bem à restrição da atividade física( com abstinência sexual) e repouso no leito(que deve ser relativo no 1º trimestre e absoluto na ameaça de abortamento que aparece no 2º trimestre ou se extende a ele). O aborto iminente, o inevitável e o incompleto têm abordagens semelhantes entre si: internação, hidratação venosa, analgesia, classificação do sangue, esvaziamento do útero após administração de ocitócicos. Mas, no aborto iminente ainda há esperanças de recuperação- com parada do sangramento e das dores, além de normalização do colo do útero e dos exames de laboratório- daí, os ocitócicos e o esvaziamento do útero são postergados. Classificar o sangue da mulher tem dois principais objetivos: definir o tipo sanguíneo próprio a uma possível transfusão e determinar aquelas que serão alvo de profilaxia da eritroblastose fetal. Um aspecto muito relevante é o fato de que o aborto retido pode provocar o aparecimento de síndrome  hemorrágica, embora isto ocorra mais em gestações avançadas. Ao séptico, administram-se antibióticos após colheita do sangue para cultura. 

Placenta Prévia

Há placenta prévia( PP) quando a implantação do ovo se dá na área do orifício interno do canal cervical ou nas proximidades deste orifício( na região do istmo do útero). É a menos grave das implantações ectópicas da placenta, pois permite a continuidade da gravidez e é dita heterotópica: mesmo que dentro do útero, a placentação se dá muito abaixo do sítio normal que é o fundo do útero.

Ocorre em 1 a cada 200 gestações; esta incidência é variável e será consideravelmente acrescida se tomarmos em conta para efeito de cálculo os casos de placentação baixa sem acolher a continuidade da gestação, visto que muitos abortamentos espontâneos estão associados com este tipo de implantaçao.

Uma causa específica para o problema não pode ser delineada, pois como já dito, a PP é a expressão clínica menos grave da implantação ectópica da placenta. Então, supõe-se que as teorias para causa de gravidez ectópica se aplicam à PP: exemplos são as alterações hormonais que prolongam ou reduzem o tempo de transmigração do óvulo e provocam um sangramento uterino( por deprivação hormonal) o qual desloca o ovo do seu sítio normal. Embora não haja uma definição precisa das causas, há associações com: aborto espontâneo, defeitos no desenvolvimento fetal, gestações gemelares, placenta acreta( quando a placenta penetra muito na parede do útero), prévios procedimentos cruentos sobre o útero( como aborto induzido, curetagem, cesárea ou outra cirurgia), maior prevalência de fetos masculinos, discrepância entre o tamanho do feto e a idade da gestação, frequência maior em gestantes com mais de 30 anos.

A apresentação clínica depende muito dos episódios de hemorragia, que em geral são de sangue vermelho rutilante, pois são principalmente de sangue arterial materno. Geralmente, o primeiro episódio de sangramento é espontâneo, indolor, autolimitado, ocorre nos meses iniciais da gravidez e é de pouca monta. Depois, à medida que cresce o útero, os episódios podem ficar mais intensos e mais frequentes. Pode haver choque da mãe. Às vezes, este primeiro episódio só ocorre quando se inicia o trabalho de parto ou quando do exame ginecológico.

O tratamento é inicialmente conservador se a hemorragia não é abundante e o feto está bem. O objetivo é alcançar a maturidade pulmonar do feto, o que ocorre em 35-37 semanas de gestação. Então, preconiza-se o internamento da grávida que tem episódios importantes de sangramento para, no ambiente controlado do hospital, impor o repouso absoluto. O descanso total, inclusive das atividades sexuais, é mandatório para a continuidade da gravidez. Logo que a idade gestacional e a maturidade pulmonar permitem, é terminada a gravidez por cesareana.

O prognóstico é bom para a mulher e a criança que recebem a atenção necessária em tempo hábil. Do contrário, o decesso fetal( por hipoxia)  e o da mãe( por hemorragia) são comuns. Pode haver recorrência em gravidez futura.

Mola Hidatiforme

O termo Neoplasia Trofoblástica Gestacional( NTG) designa um grupo de doenças em que predomina a degeneração do trofoblasto- que é o tecido de revestimento das vilosidades coriais da placenta. Este grupo tem três representantes: a mola hidatiforme, o corioadenoma destruens( mola invasora) e o coriocarcinoma( corioma maligno). A mola hidatiforme é a forma mais benigna da doença e bem mais comum que as duas outras. A mola invasora é a forma intermediária e a mais agressiva é o corioma maligno. As três formas, nesta ordem, são a evolução de um mesmo processo, mas a mola invasora não se transforma em coriocarcinoma. Alguns autores têm definido uma quarta forma: nichos de tecido trofoblástico degenerado na parede do útero que são produtores do hormônio hCG( gonadotrofina coriônica humana). Esta forma de doença trofoblástica gestacional é muito rara. Aliás, antes de significar doença, é característica do trofoblasto normal a produção de hCG em níveis fisiológicos( até o pico de100.000mUI em torno de 2 a 3 meses de gravidez).

A incidência da mola hidatiforme é pequena e é muito variável entre os valores de 0,5%( 1 caso em 200 gestações) e 0,05%( 1 caso entre 2000), havendo uma maior prevalência entre as pessoas com baixo poder aquisitivo e entre as populações orientais.

Em geral. a mola não se repete.

É considerável a importância das deficiências nutricionais no aparecimento da NTG. Há que levar-se em conta a exposição a toxinas do ambiente. Assim, não há uma só causa para o aparecimento da doença. É determinante a influência genética, então, o tecido molar apresenta cariótipo diplóide( 2n) “normal”, triplóide( 3n), tetraplóide( 4n) ou cariótipo trissômico. Em geral, a origem da anormalidade cromossomial é principalmente paterna, isto é, um espermatozóide fertiliza um “ óvulo cego” e os cromossomos do espermatozóide se multiplicam, talvez para compensar a falta dos maternos. Trissomia é quando esta multiplicação atinge um cromossomo e não todo o genoma. Óvulo cego é aquele cujo genoma é ausente ou inativado.

A mola aparece como vesículas transparentes e cheias de líquido claro que são agrupadas como cachos de uva( hidátides). Ao estudo microscópico, três aspectos são sempre presentes: proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma( acúmulo de água) e a vascularização ausente ou deficiente. São dois os tipos de mola hidatiforme: completa e parcial. A completa corresponde a 25% dos casos de mola, tem um generalizado comprometimento do trofoblasto, vesículas grandes e níveis sanguíneos de hCG muito elevados; não há embrião nem capilares; a maioria resulta da fertilização de “ óvulo cego” por sptz-23X o qual se duplica. A parcial é mais comum e responde pelos outros 75%, o comprometimento do trofoblasto não é generalizado, isto é, há áreas de tecido normal, as vesículas são pequenas, há embrião, feto ou membrana amniótica, há capilares; os níveis de hCG não são muito elevados; em geral, o cariótipo é triplóide com 2n de origem paterna e 1n de origem materna. Em ambos os casos, os ovários podem aparecer aumentados por conta de cistos luteínicos decorrentes do estímulo exagerado pelo hCG.

A mulher tem hemorragias e corrimento e pode haver emissão de vesículas. Por conta das hemorragias há anemia( com palidez, astenia, taquicardia e queda do hematócrito). Podem aparecer sinais toxêmicos( náuseas, vômitos, hiperêmese, toxemia gravídica). Aliás, a DHEG( hipertensão, edema e proteinúria) que surge antes de 24 semanas sugere mola hidatiforme. A hemorragia explica, também, dois outros aspectos, um é o corrimento que decorre do soro que escapa do útero com coágulos aprisionados( há flacidez e inatividade do útero, então, não há contrações para expulsá-los), o outro é o dito “ útero em sanfona”: a matriz aumenta com o acúmulo dos coágulos e diminui quando a hemorragia se exterioriza. Compõem o quadro os sinais e sintomas decorrentes das possíveis metástases para os pulmões, vagina, cérebro, fígado ou intestinos( ou outras áreas do corpo). Em geral, a mola completa “ se resolve” no primeiro trimestre enquanto a parcial alcança idade gestacional mais avançada.

O diagnóstico definitivo, como em boa parte das lesões proliferativas, só é obtido com o estudo patológico do material coletado, o que inclui a microscopia. Mas é possível ter alguma suspeição, a qual pode ser bem forte se: os níveis de hCG estão muito elevados( em torno de 300.000UI), a idade da gravidez não corresponde ao tamanho do útero ou este tamanho é variável, há hemorragias ou corrimentos, há emissão de vesículas, o ultra-som mostra padrão característico( “flocos de neve”, ou não há saco gestacional, ou há vesículas). Ajuda, também, a percepção ao ultra-som de ovários aumentados e com cistos.

A grande maioria dos casos responde bem ao tratamento simples: esvaziamento do útero por aspiração a vácuo. E há regressão total da mola. Em pequena parcela das vezes( 16%) a mola persiste e se transforma em corioadenoma destruens e ao tratamento se adiciona quimioterapia. Em porção menor( 2,5%), ocorre a malignização da mola para coriocarcinoma e o tratamento tem que ser mais agressivo. Como não é possível determinar com antecedência quais das mulheres terão regressão ou persistência da doença, faz-se o seguimento: semanais dosagens de hCG, raios-X do tórax e exame clínico. Estudos mais complexos, como a tomografia computadorizada, são necessários nos casos em que a malignização é evidente.

O prognóstico é bom para a maioria: há regressão completa após o esvaziamento do útero, espontânea ou associada à quimioterapia. Embora a recorrência não seja uma regra, pacientes que tiveram NTG são consideradas como de alto-risco para desenvolvê-la em prenhez futura. É necessário, durante pelo menos 1 ano, o uso de processos anticoncepcionais após o episódio de mola.

 

A tríade dor, sangramento uterino e tumoração anexial está presente em mais de 70% dos casos. Mas há dificuldades em relacionar esta tríade com a gravidez ectópica, pois:

- muitas vezes a ocorrência da dor não é bem definida, nem há uma relação de simultaneidade constante destes sintomas-sinais entre si;

- alguma “menstruação” acontece mais ou menos no tempo esperado pela paciente em mais de 50% dos casos de GE e um atraso significativo( mais de 1 semana) só está evidente em menos da metade dos casos de gravidez ectópica, daí nem a paciente nem o médico suspeitam de gravidez, pois não há atraso menstrual; observa-se, outrossim, que a hemorragia vaginal, quando presente, é menor que uma menstruação normal; outro aspecto é que em 25% das vezes, um quadro completo com todos os sinais e sintomas aparece antes da data esperada da menstruação( antes do 1º atraso menstrual);

- a tumoração é uma formação mole e pastosa, mas é mal definida e de difícil avaliação ao exame físico;

- ao início, a dor é mais localizada indicando o local atingido e resulta da distensão provocada pela hemorragia( interna, na parede da trompa ou de outro órgão); com o tempo, a dor passa a ser mais difusa e resulta da irritação peritonial pela hemorragia que se espraia( nesta fase pode haver dor referida ao ombro por irritação diafragmática). Quando a trompa se rompe, ocorre aumento brusco da dor e o quadro clínico é o de uma emergência abdominal aguda com rigidez abdominal, distensão abdominal e choque.

Na gravidez cervical, a hemorragia( externa) é o sinal prevalente.

 

O exame físico revela um aumento do útero não compatível com a idade gestacional e geralmente é um útero menor. Sobre o hormônio hCG, sua fração beta: quando é positivo para gravidez os níveis são mais baixos do que numa gestação normal. O diagnóstico de certeza só é alcançado por um procedimento cruento como a laparoscopia, muito embora a ultrassonografia possa mostrar um útero vazio e a massa ovular fora dele.

O tratamento é a cirurgia.

Com a operação realizada no tempo devido, o prognóstico é bom para a maioria das mulheres. Há, entretanto, uma mortalidade em torno de 5% associada com complicações da gravidez ectópica, mormente a hemorragia intra-abdominal maciça e choque. O prognóstico reprodutivo é bem mais reservado por conta das lesões no canal ovular( trompa) e, também, pelo risco aumentado de repetição. Há relatos de índices de 12% de gestação normal após um episódio de GE.

Gravidez Ectópica
Há gravidez ectópica( GE) quando a gestação se desenvolve fora do útero. Os locais mais comuns são as trompas( mais de 90% das vezes), a cavidade abdominal( 1 a 2% dos casos) e os ovários( em torno de meio porcento). Há ainda a implantação do ovo no canal cervical do útero em 0,1% das vezes- neste caso o termo melhor é gravidez heterotópica.


Ocorre em uma frequência muito variável, em geral é em torno de 1% das gestações. É afecção mais presente entre as jovens com elevada atividade sexual e baixo poder sócio-econômico. Tende a repetir-se em 10% das vezes( a mulher acometida tem seu risco de ter novamente aumentado de 10 a 20 vezes se comparado com o risco da população geral).


São aspectos predisponentes: idade materna avançada, a disfunção hormonal( irregularidades menstruais), as deficiências nutricionais, a infertilidade, a baixa  condição sócio-econômica, o histórico de doença inflamatória pélvica( DIP).


Dentre os mecanismos aventados, destaca-se o do desequilíbrio hormonal, que
causaria alongamento do período proliferativo do ciclo menstrual e diminuição da fase lútea, daí haveria hemorragia uterina por deprivação hormonal( menstruação) com deslocamento do ovo e gravidez ectópica. Este desequilíbrio
hormonal seria responsável, também, pelo retardo na transmigração do óvulo.
Outro mecanismo frequentemente relacionado como causa de GE é o do encurtamento do diâmetro do canal da trompa. Isto pode ser uma afecção congênita ou ser o resultado de uma DIP. Este bloqueio parcial funcionaria como um filtro: o espermatozóide passa para fertilizar o óvulo, pois é pequeno; o óvulo fertilizado( ovo) não passa, posto que é grande.

DHEG                                                                        A doença hipertensiva específica da gestação( DHEG), ou toxemia gravídica, apresenta a tríade hipertensão, edema e proteinúria. Das formas clínicas a menos grave, e mais frequente é a pré-eclampsia: quando não há convulsões.  Se há convulsões, diz-se que há eclampsia. Outras duas formas de apresentação são bem menos comuns, mas de gravidade elevada, e são: a gestose hemorrágica- quando se associa ao descolamento prematuro da placenta- e a eclampsia comatosa-  quando a mulher entra em coma sem convulsões. A bem da verdade, as três outras formas são reflexos do empioramento da toxemia gravídica, que inicialmente é apenas pré-eclampsia leve. Compõe sua definição o período da gravidez na qual tem início: a DHEG aparece após 24 semanas de gestação.

Atinge 5 a 10% das mulheres grávidas. Acomete mais as negras, pois elas têm uma tendência maior à hipertensão. Mais da metade dos casos de DHEG aparecem e persistem como pré-eclampsia leve ou moderada e não progridem para as formas graves, mas há os casos que não respondem aos tratamentos ou que, de súbito, desenvolvem-se em formas de gravidade variável. Há até que considerar-se uma quinta forma de apresentação clínica: a eclampsia pós-parto- que são convulsões eclâmpticas que surgem no puerpério e, em geral, são precedidas por DHEG( leve, moderada ou grave) durante a gestação. A DHEG é uma das três mais importantes causas de óbito durante a gravidez, as outras duas são as infecções e as hemorragias. Atinge mais as mulheres que gestam pela primeira vez e que têm menos de 20 anos e multíparas com mais de 35 anos de idade. Além de influir fortemente nos índices de mortalidade perinatal, associa-se ao retardo do crescimento fetal e ao retardo mental do recém-nascido.

Considera-se hipertensão na gravidez quando a pressão arterial é maior ou igual a 140x90mmHg. Mas valores iguais ou maiores que 130x80mmHg já são preocupantes. Também é de muita importância o aumento da pressão sistólica em 30 e/ou da pressão diastólica em 15. É necessário que os valores sejam tomados em pelo menos duas vezes espaçadas por várias horas de repouso. Quando a hipertensão não se acompanha de outras indicações de toxemia- como proteinúria e aumento exagerado de peso- é mais provavelmente hipertensão crônica.

A proteinúria é avaliada em duas coletas separadas por várias horas e é muito significativa se mostra valores iguais ou acima de 500mg/l, mormente se a pressão arterial diastólica é igual ou maior que 85mmHg.

O edema é próprio da gravidez, visto que além das alterações hormonais que facilitam o acúmulo de líquidos nos tecidos, há uma pressão crescente do útero sobre as veias que carreiam o sangue das extremidades inferiores somada à ação da gravidade. Estes três aspectos- alterações hormonais, útero que se desenvolve e força da gravidade- são responsáveis pela maioria dos casos de edema na gravidez. Então, mesmo o edema generalizado( que atinge mãos, face e abdome) é normal em muitas mulheres. Considerando que o edema na mulher com DHEG é do tipo generalizado, é preciso levar em conta outros aspectos para entender este edema como indicativo de doença. Daí, é preocupante o edema associado com elevação na pressão arterial, ou com proteinúria ou com um aumento do peso da gestante maior ou igual a 500g por semana.

A DHEG é mais frequente na primeira gravidez da mulher muito jovem ou naquela que, embora tenha parido muitas vezes, já tem uma idade avançada para esta empreitada. Outros fatores predispõem a mulher para a afecção: gravidez múltipla( gêmeos), mola hidatiforme, polidramnia, hidropsia fetal( sensibilização ao fator Rh), diabete melito, hipertensão crônica, doença renal, desnutrição.

Embora haja total concordância quanto àqueles fatores predisponentes, ainda há muita controvérsia a respeito da causa específica da DHEG. Um mecanismo muito considerado aventa a diminuição de prostaglandina E( PGE)- que é vasodilatadora- e uma elevação de PGF- que é vasoconstritora. Isto aumentaria a sensibilidade da parede vascular a substâncias pressoras como a angiotensina e esta sensibilidade aumentada é causada pela elevação da concentração de sódio( Na+) na parede arterial. A vasoconstrição consequente traz uma redução de metade na circulação uteroplacentária, acarretando grandes infartos placentários, sofrimento fetal e até o descolamento prematuro da placenta. O distúrbio no metabolismo das PGs envolve redução da PGI, que é potente vasodilatadora e combate o ajuntamento das plaquetas, o que causa agregação plaquetária e isto leva a depósitos de fibrina no cérebro, no rim, no fígado e em outros órgãos. É a coagulação intravascular disseminada.

As alterações nos órgãos, inclusive suas disfunções, podem ser explicadas pela agregação plaquetária com consequente deposição de fibrina e pela hipertensão. No rim ocorre a endoteliose capilar glomerular que conduz à proteinúria, à diminuição do fluxo plasmático renal e à diminuição da filtração glomerular. No coração, a hipertensão pode levar à insuficiência cardíaca e ao edema agudo de pulmão. No cérebro as convulsões são devidas ao edema cerebral, necrose hemorrágica ou hemorragia difusa. No fígado, os trombos provocam isquemia, necrose e hemorragia. Esta hemorragia, quando nos capilares sob a cápsula hepática, distendem este envoltório, traduzindo-se clinicamente como dor epigástrica em barra. No sangue há hemoconcentração, redução da albumina e trombocitopenia( redução das plaquetas cuja contagem pode ser menor que 70 mil por milímetro cúbico de sangue). No útero , a redução da circulação leva a infartos placentários, descolamento prematuro da placenta e sofrimento fetal crônico. O útero da mulher com DHEG é mais sensível à ocitocina( uterotônico natural), é mais irritável, daí, no trabalho de parto é comum haver hiperssistolia.

O tratamento leva em conta uma divisão da DHEG em cinco formas: pré-eclampsia leve, pré-eclampsia moderada, pré-eclampsia grave, iminência de eclampsia e eclampsia. Seja qual for a forma, após atingir 36 semanas de idade gestacional o parto é providenciado. A DHEG exige internação, pois é necessário uma avaliação clínica e laboratorial, iniciar um esquema de tratamento e estabilizar a paciente. Se a toxemia é leve e é responsiva ao tratamento e se a idade gestacional é menor que 36 semanas, a internação durará cerca de 5 a 10 dias. Neste tempo a paciente é indicada ao repouso absoluto em decúbito lateral esquerdo, submeter-se-á a exames de laboratório e fará uso de drogas hipotensoras via oral. Critérios para a possível alta são a pressão arterial abaixo de 140x90mmHg, redução no ganho de peso e ausência de quaisquer indicativos de gravidade. Após a alta, a gestante será aompanhada de perto até alcançar aquela idade gestacional( 36 semanas). Se a toxemia é moderada( níveis de pressão são menores que 160x110 e não há outros sinais de gravidade), a mulher fica no hospital até a maturidade fetal. Se é grave- pressão arterial igual ou maior que 160x110mmHg, proteinúria de 5g/l( ou maior), oligúria( menos de 400ml de urina em 24h), cefaléia, torpor, obnubilação, visão turva, escotomas, dor epigástrica em barra, cianose, edema agudo de pulmão, síndroms HELLP( hemólise, elevação das enzimas hepáticas, queda das plaquetas)-, estabiliza-se a paciente e faz-se o parto em mais ou menos 4h; isto também é preconizado para iminência de eclampsia e eclampsia. “ Iminência de eclampsia” é a pré-eclampsia grave na qual aparecem manifestações cerebrais( cefaléia, torpor, obnubilação) ou oculares( visão turva, escotomas) ou epigástricas( dor em barra). A forma preferida para terminar a gestação é a operação cesárea.

Geralmente, não há mortalidade ou sequelas na mulher que sofreu pré-eclampsia. Mas, se há convulsões( isto é, eclampsia) a mortalidade pode chegar a 10%. Já o concepto é afetado tanto na pré-eclampsia( até 15% de mortalidade perinatal) quanto na eclampsia( até 35% de mortalidade perinatal). Havendo sobrevida, será prematuro e teve seu crescimento- no útero- retardado por conta da insuficiência circulatória e consequente oxigenação deficitária.

                                     

                                                       

 

A exposição clara das doenças que podem acometer a grávida permite que todas as pessoas tenham acesso a formas simples, mas eficazes, de prevenção. O mais importante aspecto desta exposição é tornar mais evidente a necessidade de um pré-natal bem conduzido, isto significa um profissional interessado, uma cliente desejosa de bons cuidados e familiares ou amigos que se preocupam.

Uma relação deve considerar se a doença é específica da gestante ou se atinge a mulher não importando se existe gravidez. No primeiro caso, é exposto um rol de onze problemas exclusivos da gestante: hiperêmese gravídica, DHEG, gravidez ectópica, mola hidatiforme, placenta prévia, abortamento espontâneo, descolamento prematuro da placenta, poliidrâmnia, oligoidrâmnia, amniorrexe prematura, prematuridade. No segundo caso, não precisa haver gravidez para a doença ocorrer e são muitas as possibilidades: há desde uma simples gripe até uma pneumonia que exige internação, uma infecção urinária leve até uma grave pielonefrite, uma gastrite ocasional até uma apendicite. O mais importante é que um pré-natal bem conduzido pode diagnosticar todas as doenças, prevenir o aparecimento da maioria, tratar as mulheres quando as afecções aparecem e evitar ou diminuir seus efeitos negativos sobre o bebê.

Hiperêmese Gravídica                                          Muitas das mulheres que engravidam apresentam náuseas e vômitos nos primeiros meses da gestação. A taxa pode passar de 55%, dependendo da população estudada. Em geral, as náuseas e vômitos são transitórios, findam até o início do quarto mês, não se aompanham de sinais deletérios( sinais de desidratação como boca seca; de desnutrição como perda de peso), são leves, permitem a alimentação oral, respondem bem a alterações na dieta com ou sem doses pequenas e ocasionais de anti-eméticos. Neste caso, são ditas fisiológicas, normais.

Considera-se hiperêmese gravídica( vamos abreviar estes termos para HG) quando as náuseas e vômitos são persistentes, frequentes e às vezes intensos, nâo cedem facilmente aos tratamentos simples e progridem até causar distúrbios nutricionais e metabólicos como uma perda de peso acima de 4% do peso anterior, desidratação e cetonúria. Delimita-se o tempo do aparecimento das náuseas e vômitos: estes devem iniciar nas primeiras semanas da gravidez. Outras doenças que causam náuseas e vômitos, como a infecção urinária e a apendicite, precisam ser descartadas.

Tem uma incidência muito variável e que depende sobremaneira das condições socio-econômicas do local( em bora haja estudos desmerecendo a importância dos aspectos sociais na gênese da HG, é notório que as dificuldades para obter condições que garantam bem-estar, como acesso a serviços de saúde, são decisivas para a evolução da doença-sua piora, ou sua melhora). Podemos ter 1 caso em cada 500 grávidas.

É muito discutida a causa da HG. Provavelmente, é mais correto entendê-la como o resultado de diversos fatores agindo em conjunto. Há muitas teorias que tentam explicar sua causa( ou causas), eis algumas: - resposta anormal à gonadotrofina coriônica humana; – citotoxinas, produzidas à partir de substâncias das vilosidades coriônicas, penetram na circulação materna e desencadeiam reações anormais; – uma insuficiência da glândula adrenal levaria à hipersensibilidade à histamina, daí ocorreriam manifestações alérgicas como náuseas e vômitos; – deficiência de vitamina B6; – reação gastrintestinal de origem psicossomática. Há outras teorias, mas nehuma considerada isoladamente explica todos os detalhes da doença( inclusive as que aqui são citadas). Estudos mais recentes têm indicado um envolvimento maior do aparelho genético: filhas de mães que sofreram de HG, têm três vezes mais riscos de desenvolver esta doença. Aspectos raciais também têm sido implicados: as náuseas e vômitos da gravidez parecem ser mais frequentes entre mulheres ocidentais que entre asiáticas ou africanas.

Os vômitos contínuos provocam desidratação, depleção de  eletrólitos( H+, Na+, Cl-, K+,…), perda de vitaminas e ingesta calórica negativa. Há: perda de peso; fraqueza; boca seca, língua saburrosa e hálito cetônico( cheiro de frutas); diminuição do volume urinário e aumento do ácido úrico na urina; aumento da frequencia cardíaca e queda da pressão arterial. Corpos cetônicos( ácido acetoacético, ácido betahidroxibutírico) são detectados na urina: eles são oriundos da oxidação das gorduras, que são mobilizadas como fonte alternativa de energia, já que há ingesta calórica negativa. Eles também causam o hálito cetônico.

Enquanto a mulher não tem vômitos muito severos, frequentes e que não respondem a doses pequenas e ocasionais de anti-eméticos, ela se alimenta, tem a língua limpa e úmida, não tem uma significativa perda de peso e não se detecta cetose, não há grandes motivos de preocupação. Ao contrário, se há algum destes fatores e a gestante não se alimenta, a internação é mandatória. Observe que a perda de peso geralmente precede os sinais objetivos de desidratação.

O tratamento da gestante internada requer repouso absoluto em ambiente tranquilo e dieta zero( nas primeiras 24 a 48 horas ou enquanto persistirem os vômitos). Hidratação abundante, mas cuidadosa, por via venosa. Vitaminas, ferro e ácido fólico são ministrados por via parenteral, assim como uma sedação leve e a administração de anti-eméticos e/ou anti-alérgicos. Frequentemente, a recuperação com ganho de peso se dá em 5 a 10 dias de internação, quando ocorre a alta hospitalar.

Em geral, o prognóstico é bom para mãe e feto e não há consequências negativas para o bom evolver da gravidez. Embora haja relatos de recém-nascido de baixo peso( RNBP), prematuridade, morte fetal ou materna, eles são próprios de casos muito graves e/ou que não tiveram a devida atenção.

  

O sexo é uma função natural. É como respirar, alimentar-se, fazer exercícios, trabalhar, falar, ouvir, ver… Mas é preciso encará-lo com responsabilidade, pois é o mecanismo de reprodução da espécie humana e de integração para o casal.

A mulher é bem mais sensível aos impulsos sexuais no período da gravidez. O companheiro deve estar atento a isto e responder aos apelos da amada com mais carinho, mais atenção e mais dedicação.

Embora todos os modos sejam possíveis, cuidados são necessários e os exageros devem ser evitados, mormente nos primeiros três meses quando o bebê está se formando e nos últimos meses para não precipitar o parto. No mais, a imaginação é o limite.

Quando ocorre um orgasmo há contrações uterinas. Estas contrações são mais fortes e mais duradouras no orgasmo da masturbação que naquele proveniente do coito. O útero aumentado das derradeiras semanas da gravidez é altamente irritável e pode responder excessivamente aos estímulos do orgasmo e haver o desencadeamento de um trabalho de parto prematuro. Então, para o terceiro trimestre é recomendável que: haja muita moderação no sétimo mês, uma quase total ausência de atividades sexuais no oitavo e abstinência completa no nono mês.

Após o parto é preciso de trinta a quarenta dias de repouso parcial para a recuperação dos tecidos. Nesta fase o respeito mútuo prepondera e a paciência com o outro  sobressai. O casal está embevecido com o rebento e só se permite aos carinhos superficiais. Considera-se um tempo razoável para a abstinência sexual algo em torno de quatro semanas. Período geralmente suficiente para a recuperação da mulher. Mas, este tempo de recuperação é muito variável e há aquelas que precisam de apenas duas semanas e outras se recuperam somente após dois ou mais meses. 

O início da gravidez é marcado pelo aparecimento de pequenos problemas que não têm causa única( são o resultado de vários fatores que agem em conjunto), que geralmente não são de grande dificuldade para tratar, não têm repercussões negativas para o bom evolver da gestação, duram poucas semanas e muitos destes distúrbios desaparecem- às vezes não completamente- findo o terceiro mês. São ditos pequenos por não terem reflexos ominosos na maioria dos casos. Mas, são problemas pois, além da sensação de mal-estar que provocam, trazem a idéia de que “ alguma cousa está errada”, embora frequentemente não haja doenças e eles sejam manifestações adaptativas normais de variável intensidade. Tendo em vista que há um mal-estar associado e que há a possibilidade de complicações é necessário maior atenção, com tratamento e acompanhamento.

As náuseas( vontade de vomitar) surgem mais pela manhã, por vezes há vômitos, são relatadas por cerca de metade de todas as grávidas. Ocorre o desaparecimento espontâneo após as doze semanas iniciais da gravidez em 95% das mulheres. Como causas prováveis podemos implicar o meio hormonal que está alterado, o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago, fatores psicogênicos, um relaxamento dos músculos do estômago e alimentos de difícil digestão( como os oleosos). Quase todos os casos responderão bem ao controle da dieta: uma alimentação frequente e em pequenas quantidades, nos lanches entre as principais refeições dar preferência a alimentos secos( pão, bolacha), evitar as frituras e as comidas gordurosas e ingerir mais água. Com estas simples medidas, cinco aspectos apontados como facilitadores para o aparecimento das náuseas são combatidos: estômago vazio, estômago muito cheio, hipoglicemia( nível baixo de glicose no sangue), alimentos gordurosos e desidratação.                                              Uma exacerbação- com vômitos frequentes- pode acometer uma pequena parcela das mulheres pejadas( cinco por cento): é a hiperêmese gravídica, que requer mais atenção e até hospitalização nos casos mais difíceis.

O ptialismo( ou sialorréia) é a formação de saliva em abundância e responde àquelas mudanças na dieta. Devido ao envolvimento de alterações no sistema nervoso, nos raros casos mais graves onde é grande a quantidade de saliva produzida, serão necessários tranquilizantes para o controle.

A azia( pirose) é mais comum nas últimas semanas de gravidez e tem como causa mais proeminente a elevação da pressão sobre o estômago pelo útero aumentado o que conduz ao refluxo do conteúdo gástrico, que é ácido, para o esôfago. Outras causas são o relaxamento do estômago e as de ordem psicogênica( ansiedade, nervosismo, preocupação); estas outras causas têm maior importância no início da gravidez quando o útero ainda não é grande. Como tratamentos: refeições rápidas e frequentes de alimentos pobres em condimentos e elevar a cabeceira da cama ao dormir ou repousar.

A prisão-de-ventre( constipação) tem como causas a pressão exercida sobre os intestinos pelo útero aumentado e a ação dos hormônios esteróides que diminuem a motilidade destes órgãos. O tratamento requer atenção para com a dieta, que deve conter fontes de fibras( frutas e verduras) e bastante água. Exercícios leves( como a caminhada)- ou até mesmo um anaeróbico( como o halterofilismo) que deve ser de curta duração, pouco frequente e com material leve- são importantes formas de manter o corpo saudável e, assim, obter um funcionamento mais normal dos intestinos. 

As hemorróidas, que contribuem para a constipação ou são causas de dores, podem ser tratadas com banhos-de-assento com água morna.

O edema( inchaço) é próprio da gravidez, pois o aumento do útero dificulta o retorno do sangue e a água extravasa dos vasos para os tecidos das pernas e pés. A força da gravidade também atua na sua formação. Responde bem ao repouso em decúbito lateral: as ações destes dois mecanismos são anuladas. Quando é generalizado( atingindo as mãos e a face) requer mais cuidados, por que oito por cento destes edemas generalizados evoluem para pré-eclâmpsia.

As varizes surgem devido ao aumento da pressão venosa nas pernas e este aumento pode estar associado a uma fraqueza congênita das paredes das veias e/ou ao mau tono muscular devido à inatividade. A mulher deve evitar longos períodos em pé. Precisa elevar as pernas quando sentar ou deitar e usar meias elásticas( preferir as de algodão), que devem ser colocadas após alguns minutos com as pernas elevadas e devem ser retiradas por meia hora, quando do repouso, várias vezes ao dia. Um programa simples de exercícios leves ajuda o retorno do sangue por aumentar o tônus do músculos.

Cãimbras são causadas por níveis baixos de cálcio e elevados de fósforo ou pela fadiga. Repor o cálcio( leite e derivados) e repousar mais vezes provavelmente resolverá.

Sintomas urinários, como a frequencia e a urgência, aparecem à medida que a gestação evolui e o útero aumenta. Eles podem ser resolvidos com medidas simples como o banho-de assento morno.

Tonturas e vertigens não são incomuns durante a gravidez e têm como causa uma insuficiente irrigação do cérebro. Esta insuficiência é devida à retenção do sangue nas partes inferiores do corpo. A natural tendência da grávida à hipoglicemia pode ser causa também, visto que a glicose é a principal fonte de energia para o cérebro. Em geral, são transitórias e respondem bem ao repouso em decúbito lateral e á alimentação frequente.

As estrias aparecem na pele de todas as grávidas, mas são notáveis apenas em algumas. Elas têm as suas causas pouco definidas ainda, embora um aspecto esteja bem delineado: ocorre uma rotura das fibras da pele devido à distensão que ela sofre à medida que a gestação evolui. O grau, se o processo é mais intenso e as estrias são mais notadas, varia muito entre as mulheres e parece ser uma imposição congênita. O certo é que cremes hidratantes melhoram o aspecto estético, assim como uma alimentação rica em vitaminas diminue a intensidade das estrias. Muito importante é evitar a exposição ao sol( mormente das áreas afetadas), pois a luz solar torna mais quebradiças as fibras da pele.

Em geral, os medicamentos têm suas capacidades de ação aumentadas nestes nove meses, então mais facilmente aparecerão efeitos colaterais. Isto é mais verdadeiro durante os três primeiros meses de gravidez, quando os órgãos do bebê estão se formando. Daí, é melhor evitá-los o mais possível, pois mesmo aqueles que sabidamente são inócuos para a gravidez, podem manifestar algum malefício em uma ou outra mulher. Muita atenção deve ser dada, também, à lactação, visto que muitos remédios passam para a criança pelo leite materno.   

Considerando especificamente o pré-natal é louvável determinar que o número de consultas seja de catorze( 14): sendo duas no primeiro mês, uma a cada mês até o sétimo, duas no oitavo mês e quatro no nono. É claro que este número não é fixo e sofre influências de diversos fatores: que o diminuem- por exemplo se a gestante procura o obstetra tardiamente, ou que o aumentam- por exemplo se alguma enfermidade atinge a grávida.

A primeira consulta é completa. O médico faz uma anamnese( conjunto estruturado de perguntas) detalhada procurando, também, obter indícios de doenças na mulher e na família dela. O exame físico se dirige a todos os aspectos do corpo, com um exame ginecológico cuidadoso que será repetido no 8º ou 9º meses a fim de determinar as variedades na apresentação do feto( parte do bebê que se aproxima da, ou que está na, pelve da mulher), as condições do colo e os diâmetros da pelve feminina. Nesta 1ª avaliação, as mamas são alvo de minucioso exame.

Esta primeira consulta inicia o vínculo médico-paciente, que será fortalecido através da conversa franca e verdadeira. O médico deve explicar claramente o que vai fazer, o propósito de suas atitudes e o resultado esperado. A paciente expõe suas dúvidas e opiniões abertamente. É muito importante que o companheiro da cliente, ou alguém de sua família, esteja presente.

Após todo o processo de anamnese e exame físico, o profissional solicita os exames complementares que geralmente são em número de dez: exame de urina; hemograma completo e dosagem da hemoglobina; determinação do grupo sanguíneo( ABO); pesquisa de sífiles, rubéola e toxoplasmose;  citologia cervicovaginal; ultra-som pélvico( ou trans-vaginal). A glicemia de jejum pode ser incluída neste rol; mas, a glicemia pós-prandial deve ser feita em torno das 30 semanas a fim de rastrear mais prontamente o diabetes da gravidez. A cultura da urina pode ser considerada. Outros exames são solicitados de acordo com os indícios encontrados, exemplos: o eletrocardiograma( ECG)- se há suspeição de cardiopatia ou se a mulher tem cerca de 40 anos; as enzimas hepáticas- se há suspeita de doenças do fígado.

A segunda consulta é complementar à primeira no que diz respeito aos resultados dos exames solicitados, de todo modo em todas as consultas de retorno serão realizados uma anamnese( que pode ser ligeira) e medição e registro do peso e da pressão arterial.

No 7º mês, repetem-se os exames de urina e de sangue. No 8º mês, faz-se, como já citado, a glicemia pós-prandial.

Durante todo o pré-natal, a paciente é orientada a melhorar os hábitos de vida e é preparada para o parto. O pós-parto é aventado e os primeiros dias do bebê são discutidos.  

Interessa muito à mulher saber se a sua gravidez chegará a bom termo.
Na maioria das vezes é isto mesmo: a gestação transcorre sem problemas.
Embora a angústia e a ansiedade sejam mais presentes,
não há, geralmente, quaisquer negativismos reais.
Tranquilizem-se mulheres: logo seus rebentos lhes encherão os olhos!

Este tempo passa rápido. São apenas cerca de 270 dias.
Neste período é muito necessário que haja calma e paciência
para um desenvolvimento saudável do bebê.
Ajudam a superar as preocupações o apoio do companheiro, da família, do médico e o saber que a gravidez não é doença e que evoluirá bem.
É de grande valia o sentir-se protegida: esta é uma das funções do pré-natal.
Contrariando o dito popular " a criança nasce não obstante o obstetra",
está a importância do seguimento profissional,
promovendo aquele apoio, recomendando adaptações nas dieta, postura e
atividade diária, prescrevendo exames laboratoriais e tratamentos e dando assistência ao parto e ao puerpério( o resguardo).

Os dias atuais, em que é grande a população e é crescente o número de mulheres que não têm acesso aos serviços de saúde, fazem-se primordiais o apoio da família e dos amigos e a leitura esclarecedora.

Gestar é milagre, talvez o maior dos milagres. É a continuidade da vida.
Grandes são as dificuldades, mas a fé da nova mãe a ajuda nesta caminhada e Ele mais uma vez brinda a humanidade com outra nova oportunidade.

A mulher, sabedora que é da capacidade vital que só ela tem, coloca-se disposta a viver as belezas desse período esperando coroar de êxito, com um belo rebento, todo o sacrifício dos 9 meses de angústias, de medos, de incertezas com seu próprio corpo, mas também de prazerosas emoções, de alegrias mil e, principalmente, de estar empregando seu corpo na mais significativa das empreitadas: gerar uma vida.

Durante esse tempo as várias afecções prováveis de atacar o ser humano têm uma relativa facilidade para atingir a mulher. Se por um lado as muitas alterações nos vários sistemas e aparelhos orgânicos são os aspectos facilitadores destes possíveis ataques, de outra monta as mudanças nos teores hormonais e nas barreiras do sistema imunológico garantem um incremento substancial nas desfesas do organismo.