12 de ago de 2011

Descolamento Prematuro da Placenta( DPP)

É a separação da placenta, cuja inserção no útero é normal, que ocorre após a 20ª semana de gestação e antes do 3º período( a dequitação ou secundamento) do trabalho de parto normal. Em geral, acontece de súbito parecendo ser o resultado de um acidente  ou ser o próprio acidente. Acompanha-se de hemorragia, perda fetal frequente e aumento da consistência do útero.

Tem uma incidência muito variável entre 1/50 e 1/270 partos. Sendo esta variação pertinente, também, à gravidade da apresentação: casos leves tem média de 48%, moderados tem média de 27% e graves tem média de 24%.

Há quadros sem quaisquer fatores causais( ou desencadeantes) detectáveis, mas em muitos há uma associação, muito evidente às vezes, com doença vascular materna( DHEG, hipertensão essencial), multiparidade, prévio DPP, descompressão uterina súbita( por exemplo, na extrusão de líquido amniótico em um acidente automobilístico), deficiência de folatos, oclusão da veia cava inferior, tabagismo, nutrição insatisfatória, ou com aborto induzido anterior.

Um aspecto muito presente nos casos em que o processo se arrasta cronicamente até o aparecimento subitâneo do quadro clínico de DPP, é a presença de pequenos infartos( ao nível dos capilares), então, há a formação de coágulos que crescem e desprendem a placenta. Isto é o que ocorre, por exemplo, na associação com hipertensão ou tabagismo. Em todos os casos, há uma tendência muito grande para o desenvolvimento de síndromes hemorrágicas graves, como a Coagulação Intravascular Disseminada( CID), visto que, além do consumo local do fibrinogênio( e plaquetas) nos coágulos, há o lançamento na corrente sanguínea de produtos da placenta que aumentam o consumo do fibrinogênio ao induzirem a formação de microcoágulos e, neste processo, outros fatores da coagulação são consumidos, assim aumentando o defeito da coagulação, o que resulta em hemorragias cada vez menos controláveis. Estes pequenos coágulos prejudicam ainda mais os diversos órgãos do corpo- já abalados sobremaneira pela diminuição da volemia que acompanha o sangramento. E, através dos infartos que os seguem, os microcoágulos concorrem para o empioramento dos quadros de insuficiência, como a renal.

O tratamento mais eficaz é a operação cesareana. É colhido sangue para clasificá-lo com vistas a uma necessária transfusão e para dosar diversas substâncias( como o fibrinogênio).

Quando o tratamento é instituído rapidamente, a taxa de sobrevida materna pode alcançar índices de 40 a 50%. Mesmo com um tratamento cuidadoso, pode haver o desenvolvimento de insuficiência renal devido à hipovolemia severa ou aparecerem graves defeitos da coagulação( como a CID) que impactuam negativamente o porvir.

Tem tendência a recorrer. O risco sobe a 17% se há um episódio de DPP anterior e a 25% com dois anteriores.

O prognóstico fetal é mais reservado e, mesmo naqueles casos onde é leve a doença materna, pode ter havido suficiente lesão placentária capaz de impor uma grave deficiência da oxigenação do bebê. Em geral, em torno da metade ou mais das crianças falecem, ou porque são prematuros ou porque sofreram muito com a hemorragia fetal.