31 de out de 2013

             Prematuridade

O trabalho de parto que ocorre antes de 37 semanas é dito prematuro. Em grande parte das vezes, uma feita estabelecido, segue inexorável e resulta em parto de rebento que é classificado de acordo com a idade gestacional em: aborto, se tem até 20 semanas; prematuro ‘pré viável’, se até 26( atualmente, a viabilidade é alcançada devido ao uso de tecnologias melhoradas, daí as aspas); prematuro viável, se de 26 a 37; recém-nascido a termo, de 37 a 42; e recém-nascido pós-maturo, se a idade gestacional passa de 42 semanas. Esta classificação se baseia no fato já havido: interrupção da gravidez. Precisamos delinear um conceito que nos permita agir quando o parto se avizinha antes do termo, daí: trabalho de parto prematuro é a presença de contrações uterinas cujas frequencia e intensidade são capazes de provocar dilatação e apagamento do colo do útero e que surgem antes de 37 semanas.

Atinge 8 a 12% das gestações.

Em quase metade das vezes não há quaisquer motivos e é desconhecido, em todas, um fator causal isolado, mas há aspectos associados: gestação múltipla, polidramnia, amniorrexe prematura, gravidez de alto risco( hipertensão, diabetes melitus), placenta prévia, descolamento prematuro da placenta, rotura uterina, malformação da matriz, mioma, incompetência istmo-cervical, infecção. É comum o mecanismo incluir hemorragia decidual. O consumo de álcool ou tabaco predispõe e pode ser o fator desencadeante em algumas. Compõem o risco: raça não branca, idade baixa( menor de 17 anos) ou alta( maior de 35 anos), baixo nível socio-econômico, baixo peso pré-gravidez, vida estressante( violência doméstica, morte na família, ambiente de trabalho adverso).

A apresentação clínica depende muitas vezes do que causou ou desencadeou o trabalho de parto prematuro, mas em geral a grávida com menos de 37 semanas de idade gestacional se mostra com frequentes contrações uterinas de duração e intensidade consideráveis.

O episódo pode ter uma abordagem simples   inicialmente: a melhora do quadro advem frequentemente com repouso em decúbito lateral esquerdo e sedação leve. Uma observação criteriosa da paciente é requerida. Investiga-se a integridade do colo naquelas em que não há uma resposta favorável com estas medidas simples, vez que são as prováveis candidatas á tocólise( ablação das contrações) medicamentosa o que é indicado se há 6 ou mais contrações em 1 hora e se há alterações plásticas do colo. Em parte das vezes, as mulheres não respondem bem a este segundo e definitivo nível do tratamento( que pode ser repetido) e o trabalho de parto progride- isto é mais comum se a dilatação é muito significativa( à partir de 4cm) e o apagamento é maior que 50%.

Prever a ocorrência do trabalho de parto prematuro é imperioso, mormente considerando que o bebê prematuro é vítima de maiores morbidade e mortalidade perinatais à conta de síndrome de angústia respiratória, infecções diversas e metabolismo deficitário. Esta previsão é difícil e não há, atualmente, um exame específico que a determine com precisão. Mas, durante o pré-natal, investigações devem ser realizadas e pode alcançar-se alguma predição e, neste ínterim, destacam-se: – a medida do colo uterino pela ultrasonografia transvaginal, que dá melhores resultados se realizada após 16 semanas( valores abaixo de 25mm estão associados com parto antes do termo); – dosar o estriol na saliva, pois ele aumenta antes do início do trabalho de parto; – presença de ‘vaginose bacteriana’, que é uma alteração da flora normal da vagina sem evidências de inflamação ou infecção específica, é considerada se há um esfregaço positivo à coloração de Gram do conteúdo vaginal ou se há um corrimento cinza-brancacento uniforme com pH vaginal acima de 4,5( está associada com um risco aumentado de prematuridade); – história de pré-termo em gravidez anterior( a recorrência tem risco de 15 a 45%); – a presença de bacteriúria assintomática ou doença sexualmente transmissível aumentam o risco; – a ‘fibronectina fetal’ é uma proteína da membrana basal que ajuda a ligar as membranas placentárias à decídua e sua presença na vagina indica maior possibilidade de que o parto ocorra nas próximas duas semanas.

                 Eritroblastose Fetal

Esta afecção ocorre quando há incompatibilidade entre os tipos sanguíneos da mãe e do rebento. A gestante produz anticorpos contra as hemáceas fetais que atravessam a placenta e destroem suas células vermelhas, há estímulo adicional para a produção destas com aparecimento no sangue fetal de formas jovens( daí o nome: eritroblastose). Estas células imaturas são mais suscetíveis à destruição o que resulta em  mais estímulo para a eritropoese com consequente hiperplasia de centros extra-medulares e aumentos do baço e fígado do feto. Ocorre anemia e o produto sofre, também, com alterações das pressões no sistema cardiovascular. Além, há exagero na produção de bilirrubina com icterícia e que, em níveis elevados no sangue fetal, pode impregnar os neurônios no cérebro. São formas gerais de apresentação: icterícia, anemia, edema( que pode ser generalizado- anasarca), esplenomegalia, hepatomagalia, insuficiência cardíaca, kernicterus( impregnação neuronal). Se a eritroblastose fetal está presente, o parto finda, geralmente, antes de 35 semanas.